2002.06.01 中國時報 ◎文/湯金樹
小傑是一名國小六年級的學生，長得眉清目秀很可愛。由於從小喜歡穿著女性的衣服，學習女人的動作。他的媽媽覺得越來越不像話，所以母親帶他來門診求助。
在小傑的成長過程中由於母親在他小時候離婚，所以他一直跟著祖母一起生活。他有目睹父親毆打媽媽而躲到桌子底的記憶，他總覺得男人很不負責任。他一直缺乏對男性認同的機會
，整日就和祖母和姊姊生活在一起。祖母常罵他查某人體，學校同學嘲笑他娘娘腔。小傑表示在一年級的時候他就討厭自己的小雞雞，希望自己將來變為女生。對於小傑的問題在臨床上稱為性別認同障礙。
在文獻的回顧裡就佛洛伊德的觀察指出，孩童初次看到女性的生殖器可能造成創傷性的經驗。沒有人可以免除這種初次經驗被閹割的懼怕。然而在這種心理防衛機轉的作用之下，為什麼有人變成同性戀，有人變為戀物症，而大多數的人卻可以克服到現在依然找不到答案。也就是說年輕男孩如果初見女性生殖器產生創傷性的經驗，他在未來傾向會產生不同的性癖好問題。性別認同障礙是由環境和內在的心理衝突而產生，多來自孩童與母親之間病態關係的轉移。
母親教養態度 影響男孩性別認同
有人觀察到性別認同障礙孩童的母親的特色如下：具有強烈雙性別的特徵、幾乎由她帶孩子上床，展現相當程度的陽具欽羨，把孩子視為一種陽具的取代。鼓勵和孩子產生幸福的共生狀態而不讓孩子遭受挫敗。而這些孩子的父親大多不在身邊，無法讓孩子產生男性認同的機會，也無法保護孩子和母親產生共生性的融合。馬勒認為如果母親尊重和喜歡男孩的陽具，特別在二到三歲的話，男孩的性別認同比較少自我衝突。而認同父親或兄長有助於男孩學習正常的男性認同。如果母親過度干涉男孩在發展過程的自主性，其性別認同會受到阻礙。
這些性別認同障礙的孩童容易遭受到同儕殘酷的嘲笑和排拒，而需要矯正性的介入。其心理面對的壓力和適應問題更甚於疾病的本身。有些性別認同障礙的男童頑固的堅持他的陰莖和睪丸令人討厭，當他長大會消失。而其僵硬的女性行為比一般的女人更女性化。在美國精神疾病診斷手冊中指出，來自科學性的資料顯示性別認同障礙會造成顯著的壓力和功能性的損壞，因此早期介入是合理必要的。
在孩童有性別認同障礙的問題而未治療，到了成年男性有很高的比例自殺和得到憂鬱症。性別認同障礙男孩多於女孩六倍。朱樂在一九七八年指出在追蹤二十年之後性別認同障礙的男孩，發現有25％嘗試自殺6％完成自殺。瑞克在回顧性的資料顯示未治療的男孩有5％到12％發展成變性慾。1％到5％異性戀的變裝慾。有64％到75％未治療的性別認同障礙的男孩，發展為同性戀或雙性戀傾向。有少數性別認同障礙的女孩維持男性化的認同角色，少部分變為同性戀導向。
在臨床評估方面，如果孩童異裝行為只是偶爾出現，父母可以放心這種偶發的行為仍在正常的範圍。如在六個月重複的出現這種行為形態，此時可別告知家長這只是過渡時期，宜仔細評估。包括了解孩童這些行為對他的意義為何，分別其男性和女性化的行為，和他遊戲的行為形態和社會性儀態為何。我們要注意雖然在八歲以下的孩童可以誠實開放的回答問題。但是較大的孩子和青少年會察覺其性別角色行為的社會意義，於是他們可能隱藏內在的興趣，此時可利用臨床心理測驗來評估其心理狀態。
及早介入處理 預防問題惡化
在利用心理治療處理異裝男孩的案例中，利用註釋澄清和治療者之間的關係，有助於孩童了解自我和學習更合宜的方式來因應外在的壓力和衝突。早期發現早期治療在性別認同過程的正常化最有希望，以防止憂鬱的程度和自殺。此外我們也可以利用正向的增強其性別形態的遊戲，以及和性別相關的行為形態。心理治療的介入可以展現性別認同正常化持久的效果。否則到了成人階段的變性慾和變裝慾的問題就很難治療。
我希望未來和小傑相處的日子，也有機會改變他對周遭童稚扭曲的看法，重新學習建立一個新的自我概念和彈性的思維。至於要不要變為女生已不是一個重點了。
（作者湯金樹為高雄長庚醫院兒童心智科醫師）
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